FAX専用御注文フォーム

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□通常のご注文　□贈り物としてのご注文　（どちらかを選択してください）

↓ご注文者のお名前、住所、電話番号をご記入ください。

ご注文者氏名
住所	〒　　　−
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↓配送先をご記入ください。上記と同じ場合は記入不要です。

お届け先(氏名)
住所	〒　　　−
電話番号

↓ご注文内容をご記入ください。

ご注文数を ご記入ください。 ご注文は、5人前からお願い致します。	商品名	ご注文数	ご注文数
	さつき餃子（5人前単位）	人前	1人前250円

↓配達日時とお支払方法を選択してください。

配達日	□　即日（翌日）配達　　　　　□　配達日指定　　　月　　日
時間指定	□希望なし □午前中　　　　　□12:00〜14:00　　□14:00〜16:00 □16:00〜18:00　□18:00〜20:00　□20:00〜21:00
送料	送料　全国800円(沖縄1200円)
お支払方法	□代金引換払い。

備　考

FAX番号　028-637-4511